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[助醫類] 特羅凱(鹽酸厄洛替尼)慈善藥品...

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項目章程
2008年上海羅氏制藥有限公司于在中華慈善總會設立特羅凱援助項目,旨在幫助經濟困難的晚期肺癌患者,提高生活質量,解決經濟困難,為低收入患者提供藥品援助。自項目開展以來。 1、適應癥/醫學標準:原發性IIIB肺癌或IV期非小細胞肺癌 2、援助對象及方式: (1)普通中低經濟收入家庭患者,自費購羅氏特羅凱用藥5個月,服用無疾病進展,經臨床評估能夠繼續從特羅凱治療中受益,可獲得終身免費贈藥; (2)城鄉低保家庭提供簽發一年以上的低保證明,當地慈善會對患者的家庭經濟狀況進行調查,并將結果上報中華慈善總會“特羅凱”項目辦公室,經其批準后患者長期獲得項目資助。 3、申請流程: (1)服用特羅凱2個月內填寫項目預約信息表,并以掛號信方式郵寄“北京100010-23信箱”進行項目預約。 (2)首次申請必需資料 a:完整的特羅凱空藥盒和塑料板; b:到項目申請之前的連續服用特羅凱(150 mg/天)5個月的發票原件(須注明特羅凱的產品批號,且發票抬頭為申請人身份證上的姓名); c:身份證復印件; d:低保證明原件或是低收入證明原件; e:項目知情同意書,首次贈藥申請表,首次贈藥申請評估報告表; f:服用特羅凱期間隨訪門診病歷卡原件;或出院小結原件,首次病程錄; g:CT檢查報告原件。以上資料均需項目注冊醫生審核并簽字方可以掛號信方式寄往北京100010-23信箱,中華慈善總會收到資料經專家審核獲批后,將通知患者到指定地點領取特羅凱。 4、領藥流程: (1)患者根據要求定期隨訪,并將隨訪結果寄送至中華慈善總會特羅凱項目辦公室; (2)中華慈善總會特羅凱項目辦公室根據隨訪內容,通知患者領藥時間; (3)患者根據通知要求,攜帶相關證件領取患者藥品。 5、項目咨詢: (1)中華慈善總會特羅凱項目辦公室:400-880-8780 網址:http://www.chinacharity.cn/tlk/index.htm 信箱地址:北京100034-88信箱,郵編:100034。此信箱可接收 EMS、掛號信。 (2)江西省慈善總會:0791-86126687 地址:南昌市丁公路52號
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